Лімфаденопатією називають зміни характеристик лімфатичних вузлів, а саме їх розміру, кількості або консистенції. Вона є поширеним явищем у дитячому віці. Результати досліджень засвідчують, що від 45 до 57% здорових дітей віком 4-8 років можуть мати збільшені лімфатичні вузли. У переважній більшості випадків лімфаденопатія є доброякісною реакцією на самообмежувальну інфекцію, але іноді вона може вказувати на наявність більш серйозного захворювання, в тому числі злоякісної пухлини. Тому виявлення лімфаденопатії в дітей викликає багато побоювань як у батьків, так і в лікарів загальної практики та педіатрів.
Мета цієї публікації – ознайомити клініцистів з особливостями лімфаденопатії в дитячому віці, зменшити частоту проведення непотрібних діагностичних досліджень й водночас розпізнати момент, коли звернення до дитячого гематолога-онколога є виправданим і необхідним.
Дитячі гематологи-онкологи вважають невеликі (менші за 1 см) лімфатичні вузли, які можна пропальпувати в будь-яких ділянках тіла дитини, фізіологічними, навіть якщо вони збільшені протягом тривалого часу. Завдання сімейного лікаря та педіатра полягає в тому, щоб відрізнити патологічні лімфаденопатії від непатологічних і виробити раціональний підхід до оцінки змін лімфатичних вузлів. У більшості пацієнтів ретельного збору анамнезу та фізичного обстеження достатньо для дослідження лімфаденопатії. Оскільки інфекції є найпоширенішою причиною гострої або хронічної лімфаденопатії, під час розпитування важливо зосередитися на наявності або недавньому впливі інфекції. Важливо також задокументувати тривалість і локалізацію лімфаденопатії, як і те, чи відбулися зміни в розмірах лімфатичних вузлів з плином часу. Нещодавній контакт з хворими людьми, тваринами, укуси комах, поїздки за кордон, наявність аутоімунних захворювань, харчовий та медикаментозний анамнез і статус імунізації можуть допомогти у визначенні можливої етіології захворювання.
Огляд слід починати з вимірювання температури дитини та визначення її зросту й ваги. Групу збільшених лімфатичних вузлів слід пропальпувати та описати їх розмір, розташування, консистенцію, рухомість і визначити, чи є вони болючими, описати характеристики шкіри над вузлами. Важливо також оглянути інші групи лімфатичних вузлів. Як результат, спеціаліст виявляє локалізовану форму лімфаденопатії, що в подальшому вимагає пошуку причини ураження безпосередньо поруч з вузлом або ж генералізоване збільшення лімфатичних вузлів у кількох різних частинах тіла. Важливим компонентом обстеження на цьому етапі є виявлення так званих «червоних прапорців», тобто специфічних ознак, які зазвичай пов’язані з високим ризиком розвитку серйозних захворювань і слугують прогностичними маркерами. У випадку лімфаденопатії такими ознаками є виявлення системних (їх ще називають «конституціональними») симптомів (гарячка тривалістю довше 1 тижня, підвищена пітливість в нічний час, втрата маси тіла понад 10% від попередньої), збільшені лімфатичні вузли у надключичній ділянці, генералізована форма лімфаденопатії, збільшені неболючі, але нерухомі (фіксовані) лімфатичні вузли, виявлення лімфаденопатії у дітей віком до 1 місяця, прогресуюче збільшення лімфатичних вузлів після проведеної двотижневої антибіотикотерапії, відсутність симптомів інфекційного захворювання вуха, горла носа при виявленій лімфаденопатії.
Володіючи інформацією, описаною вище, з’являється можливість визначити ступінь ризику малігнізації. Із низьким ступенем будуть вважатися лімфатичні вузли розміром менше 2 см, що пальпуються у шийній, пахвових та пахвинних ділянках, з локальним почервоніння і підвищенням температури шкіри над ними, болючі, рухомі, без системних симптомів. Підвищений ризик малігнізації з’являється, якщо пальпуються лімфатичні вузли понад 2 см у діаметрі у завушних, потиличних, надключичних, задньошийних ділянках, які при цьому неболючі й супроводжуються системними симптомами або прогресуючим збільшенням.
Якщо при обстеженні дитини з лімфаденопатією не виявляють симптомів серйозних порушень, тобто зміни вузлів типові для низького ступеня малігнізації, то необхідно спробувати раціоналізувати дослідження відповідно до анамнезу та результатів обстеження.
Базове дослідження крові дитини з лімфаденопатією передбачає загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, мазок крові та маркери запалення, як-от ШОЕ і С-реактивний білок. Важливо зазначити, що нормальний загальний аналіз крові не виключає наявність лімфоми, але робить малоймовірною лейкемію. Можуть змінюватися показники печінкових проб, активність лактатдегідрогенази, але вони не специфічні, тож їх не радять використовувати, як скринінг-тести на злоякісні захворювання лімфатичних вузлів.
Залежно від особливостей анамнезу та результатів клінічного обстеження можна провести специфічні серологічні дослідження: першим етапом на вірусні (Епштейн-Барр, цитомегаловірус), а в подальшому, другим етапом – на бактеріальні (борелії, бартонелли) та паразитарні інфекції (токсоплазма), які, серед іншого, маніфестують лімфаденопатією.
За пацієнтами з лімфаденопатією низького ризику доцільним є спостереження протягом чотирьох-шести тижнів з призначенням емпіричної терапії при виявленні інфекційної причини з обов’язковим проміжним спостереженням через два тижні, щоб переконатися у відсутності значного збільшення розміру ураженого лімфатичного вузла. Одразу слід зауважити та наголосити, що при лімфаденопатії будь-якої форми застосування глюкокортикоїдів протипоказано до встановлення остаточного діагнозу. Їх використання може замаскувати прояви або затримати гістологічну діагностику злоякісних захворювань (лейкемії, лімфоми або гістіоцитозу) або ускладнити перебіг інфекційного захворювання. У будь-якого пацієнта з тривалою лімфаденопатією завжди повинна розглядатися можливість мікобактеріальної інфекції, скринінг, на яку можна провести за допомогою шкірної туберкулінової проби Манту, тесту на інтерферон-гамма у крові або Xpert MTB/RIF мокротиння (ПЛР-тест). Рентгенологічне дослідження грудної клітки зрідка рекомендовано проводити при гострій лімфаденопатії, однак при обстеженні дитини з тривалою лімфаденопатією це дослідження виявляє залучення лімфатичних вузлів середостіння або респіраторні захворювання, що можуть вимагати залучення інших спеціалістів до ведення пацієнта. Існує низка особливостей, які допомагають відрізнити зміни лімфатичних вузлів при ультразвуковому дослідженні: злоякісні вузли здебільшого круглі та гіпоехогенні, доброякісні – мають овальну форму з рівномірною товщиною, зі збереженою корою. Діагностично значущою є оцінка васкуляризації лімфатичного вузла за допомогою кольорового допплерівського ультразвуку: злоякісні лімфатичні вузли характеризуються периферичною або змішаною васкуляризацією та втратою васкуляризації воріт вузла, доброякісні – правильною ангіоархітектонікою. Але навіть погляд досвідченого спеціаліста з ультразвукового дослідження не може бути використаний для остаточного виключення злоякісності.
Якщо лімфаденопатія не зникає протягом чотирьох-шести місяців, лише біопсія найбільш ураженого лімфатичного вузла може виключити злоякісну пухлину або мікобактеріальне ураження. Серед доступних методів біопсії ексцизійна біопсія має найвищу чутливість і діагностичну ефективність, адже вона дає достатню кількість матеріалу та водночас дозволяє проаналізувати архітектуру лімфатичного вузла. Ці переваги пояснюють, чому ексцизійна біопсія та гістопатологічне дослідження залишається золотим стандартом у діагностиці злоякісних уражень лімфатичних вузлів. Рішення про проведення ексцизійної біопсії лімфатичного вузла в дитини слід прийняти, якщо розмір лімфатичного вузла понад 2 см, він збільшується в розмірі протягом двох тижнів або не зменшується через 4-6 тижнів, якщо вузол не повертається до вихідного розміру через 8-12 тижнів. Крім того, патологічні зміни на рентгенограмі органів грудної клітки, наявність надключичного вузла, поява системних симптомів (гарячка, втрата маси тіла, нічна пітливість, гепатоспленомегалія) повинні спонукати до рішення на користь біопсії найбільш зміненого лімфатичного вузла. І навпаки, якщо дитина добре себе почуває й можна встановити впевнений клінічний діагноз, біопсія не обов’язково показана.
Отже, застереження та скерування до дитячого гематолога-онколога вимагають випадки, коли значне збільшення лімфатичного вузла (понад 2 см в діаметрі) або генералізована лімфаденопатія утримується протягом шести тижнів і довше без тенденції до зменшення в розмірах, якщо вузли тверді, нерухомі та неболючі, розташовані у надключичній ділянці, поєднані із збільшенням печінки чи/та селезінки, тривалою гарячкою, нічною пітливістю, втратою маси тіла, ознаками стиснення середостіння чи болем у кістках. Спостереження та заспокоєння без проведення додаткових досліджень зазвичай доречні для дитини з локалізованою лімфаденопатією та із задовільним самопочуттям, якщо розмір лімфатичного вузла менше 2 см у діаметрі, прослідковується чіткий зв’язок його появи з інфекційним захворюванням, а симптоми лімфаденопатії зменшуються при лікуванні антибіотиком.
Незважаючи на те, що існує велика кількість причин лімфаденопатії в дітей, лише незначна частка випадків пов’язана із серйозною патологією. Попри те, що існує широкий спектр діагностичних тестів, які допомагають діагностувати лімфаденопатію, ретельний збір анамнезу та клінічний огляд зазвичай достатні для встановлення діагнозу й уберігають пацієнта та його батьків від непотрібних досліджень і психологічної травми.
Наталія ЛУЧИШИН,
доцентка кафедри педіатрії №2, дитяча лікарка-гематологиня-онкологиня